Cáncer de Seno en ‘Estadio 0’: Cuando la Vigilancia Activa del CDIS Puede Ser una Opción

Durante décadas, el diagnóstico de carcinoma ductal in situ o CDIS ha conducido generalmente a una cirugía, a menudo seguida de radioterapia y, en algunas pacientes, de medicamento para bloquear las hormonas. Sin embargo, cada vez hay más investigaciones que analizan si todos los casos de CDIS —o "cáncer de seno en estadio 0"— requieren tratamiento inmediato.

Para pacientes cuidadosamente seleccionadas con CDIS de bajo riesgo, la vigilancia activa —observar de cerca las células anormales mediante pruebas periódicas de imagen mamaria en lugar de proceder inmediatamente a la cirugía— está surgiendo como un enfoque que se estudia en ensayos clínicos. Los primeros hallazgos están suscitando nuevas conversaciones sobre cómo equilibrar la posibilidad de que el CDIS evolucione finalmente a un cáncer de seno invasivo contra los posibles perjuicios de tratar una condición que tal vez nunca progrese.

No obstante, los expertos subrayan que la vigilancia activa no es adecuada para todas las pacientes y que la evidencia a largo plazo aún está en desarrollo.

"Anteriormente, todos los casos de CDIS se trataban de la misma manera y se partía de la premisa de que evolucionaban a cáncer invasivo", afirma Anastasia Tousimis, M.D., cirujana oncóloga del seno, subdirectora de Baptist Health Cancer Care y jefa de cirugía del seno de Baptist Health Cancer Care. "Las investigaciones han demostrado que no todos los casos son iguales y que algunos tipos de CDIS de bajo riesgo no progresan".

¿Qué es el CDIS?

El CDIS se desarrolla cuando se encuentran células anormales dentro de los conductos mamarios del  seno, pero estas no han atravesado la pared del conducto hacia el tejido mamario circundante. Esa distinción es importante: el CDIS se considera cáncer de seno en estadio 0 y no es invasivo.

El desafío radica en que los médicos aún no pueden predecir con certeza qué casos permanecerán contenidos y cuáles eventualmente se volverán invasivos.

“La mayoría de los casos no llegarán a amenazar vida y no deben recibir tratamiento excesivo” señala la Dra. Tousimis. Al identificar el CDIS de bajo riesgo, podemos ofrecer vigilancia activa y reducir la intensidad del tratamiento”.

Esta reducción de la intensidad o desescalada consiste en disminuir de forma segura el tratamiento cuando la evidencia sugiere que una mayor intervención podría no aportar beneficios adicionales. No significa dejar de administrar la atención adecuada.

Los estudios que comparan la vigilancia activa con el tratamiento estándar están ayudando a los médicos a entender mejor si es seguro realizar un seguimiento de ciertos casos de bajo riesgo. Porque el periodo de seguimiento de estos ensayos clínicos es todavía relativamente breve, la vigilancia activa requiere una selección cuidadosa de las pacientes y un análisis detallado de las incertidumbres existentes.

“No existe un enfoque único para el manejo del CDIS”, afirma Youssef Zeidan, M.D., radiooncólogo del  Eugene M. & Christine E. Lynn Cancer Institute en Boca Raton Regional Hospital, que forma parte de Baptist Health. Se recomienda a las pacientes que busquen atención en centros de referencia importantes que cuenten con especialistas expertos en cáncer de seno”.

¿Quiénes Podrían Considerarse de Bajo Riesgo?

Determinar si la vigilancia activa es una opción razonable requiere más que simplemente saber que una paciente padece CDIS.

Los patólogos examinan el tejido obtenido mediante biopsia y evalúan factores como el grado nuclear —el grado de anomalía de las células al microscopio— y el estado de los receptores hormonales. Por ejemplo, un CDIS con receptores de estrógeno positivos significa que las células anómalas poseen receptores que permiten que la hormona estrógeno influya en su crecimiento.

Los médicos también deben confirmar que no hay indicios de cáncer invasivo.

“Los factores patológicos que utilizamos para estratificar el riesgo incluyen el grado nuclear, el estado hormonal y la ausencia de enfermedad invasiva”, explica la Dra. Tousimis. “Entre los factores clínicos se encuentran la edad, el hecho de que el CDIS se haya diagnosticado mediante una mamografía de detección sin evidencia de una masa palpable y que se trate de una enfermedad localizada”.

Las pruebas de imagen mamaria aportan otra capa importante de información.El CDIS rara vez se descubre porque la mujer note un bulto; por lo general, se detecta en una mamografía debido a la presencia de diminutos depósitos de calcio llamados microcalcificaciones.

“Los avances en las técnicas de imagen mamaria han propiciado un aumento en el diagnóstico de CDIS”, señala Gladys Giron, M.D., oncóloga quirúrgica del seno de Baptist Health Herbert Werthheim Cancer Institute. “Las pruebas de imagen permiten identificar a las pacientes aptas para la vigilancia activa, incluyendo aquellas con una única zona de CDIS y tejido mamario adiposo que facilita el seguimiento mamográfico”.

Las pacientes con CDIS que afecta a una zona relativamente extensa del seno o que presentan zonas de enfermedad separadas podrían no ser candidatas adecuadas para la vigilancia, indica la Dra. Giron.

¿En Qué Consiste Exactamente la Vigilancia Activa? 

La vigilancia activa no debe confundirse con no hacer nada. 

Para una paciente que cumple los criterios de bajo riesgo y opta por la vigilancia, las pruebas periódicas de imagen mamaria se convierten en un elemento fundamental de su atención. El objetivo es identificar cambios que podrían indicar que el CDIS está progresando e intervenir cuando corresponda.

“Por lo general, la paciente se someterá a una mamografía del seno afectado por el CDIS cada seis meses” explica la Dra. Giron. Un aumento en el número de microcalcificaciones, la aparición de nuevas microcalcificaciones sospechosas o el desarrollo de una masa o distorsión sospechosa motivarían pruebas adicionales y el análisis de opciones de tratamiento quirúrgico y radioterapia”.

Las pruebas adicionales podrían incluir estudios de imagen más detallados u otra biopsia para determinar si las células han cambiado o si se ha desarrollado un cáncer invasivo.

La mamografía sigue siendo la prueba de imagen estándar para detectar y hacer el seguimiento del CDIS, pero tiene limitaciones. Una mamografía puede revelar cambios físicos en el seno, pero no puede predecir con confiabilidad el comportamiento biológico del CDIS de una paciente individual.

Esa incertidumbre es una de las razones por las que se debe mantener una vigilancia constante

Por Qué la Cirugía Sigue Siendo un Estándar Importante

La vigilancia activa no significa que la cirugía esté dejando de ser necesaria para el CDIS.

Para muchas pacientes, la cirugía sigue siendo el tratamiento adecuado. Una operación común es la lumpectomía, también llamada cirugía de conservación mamaria, en la que el cirujano extirpa el CDIS y un margen de tejido circundante, preservando la mayor parte del seno.

La cuestión que se plantea actualmente es si algunas pacientes cuidadosamente seleccionadas necesitan ese tratamiento de inmediato.

Para las pacientes que sienten ansiedad ante la idea de retrasar la cirugía al escuchar la palabra "cáncer", comprender qué representa el CDIS puede ayudar a poner las opciones en perspectiva.

"Como médicos, es importante que expliquemos a las pacientes que el CDIS no es un cáncer invasivo que pueda perjudicarlas, sino células cancerosas contenidas que no se han extendido", afirma la Dra. Tousimis. "La mayoría de las pacientes se tranquilizan al saber que recibirán un seguimiento estrecho y que no necesitarán una cirugía invasiva".

Esa conversación también debe abordar la posibilidad de que la vigilancia revele, con el tiempo, cambios que requieran tratamiento.

La Radioterapia También se está Personalizando Cada Vez Más

El esfuerzo por personalizar la atención del CDIS va más allá de decidir si se debe operar o no.

Después de la lumpectomía, tradicionalmente se ha recomendado la radioterapia a muchas pacientes para reducir la probabilidad de que el CDIS o un cáncer de seno invasivo reaparezcan en la seno tratado. La radioterapia utiliza haces de alta energía para destruir las células anómalas restantes.

Sin embargo, los médicos evalúan cada vez más qué pacientes obtienen suficiente beneficio de la radioterapia como para justificar el tratamiento y cuáles pueden evitarlo de forma segura.

"Se recomienda a las pacientes sometidas a una lumpectomía por CDIS que hablen con un radiooncólogo experto para analizar la relación riesgo-beneficio de la radioterapia adyuvante", señala el Dr. Zeidan.

El término terapia adyuvante se refiere al tratamiento adicional que se administra después del tratamiento principal; en este caso, la radiación después de la cirugía.

La decisión puede tener en cuenta el tamaño y el grado del CDIS, la edad de la paciente, el estado de los receptores hormonales y los márgenes quirúrgicos – es decir, si las células anormales se extienden hasta el borde del tejido extirpado durante la cirugía. Los médicos también pueden considerar si la paciente está dispuesta a recibir terapia endocrina, un tipo de medicamento que bloquea o reduce los efectos de las hormonas que pueden estimular ciertas células mamarias.

La Vigilancia Activa También Podría Cambiar el Papel de la Radioterapia

Si una paciente opta por la vigilancia activa en lugar de la cirugía, por lo general la radioterapia no forma parte del plan de tratamiento inmediato. Sin embargo, esto no significa necesariamente que la radioterapia haya quedado descartada de forma permanente.

“Los resultados preliminares de ensayos aleatorizados sugieren que un subgrupo de pacientes podría ser candidato a un enfoque de vigilancia activa; no obstante, el periodo de seguimiento aún es breve”, afirma el Dr. Zeidan. “En el caso de las pacientes que eligen la vigilancia activa, la decisión sobre la radioterapia se pospone, no se descarta definitivamente”.

Si más tarde el seguimiento revela cambios inquietantes y resulta necesaria una cirugía, la radioterapia puede volver a formar parte de las opciones de tratamiento a considerar.

“Se espera que la radioterapia sea más selectiva en el futuro”, añade el Dr. Zeidan.

Las Pruebas de Imagen No Pueden Responder a Todas las Preguntas 

Aunque la mamografía es fundamental para la vigilancia, las pruebas de imagen por sí solas no permiten a los médicos determinar con exactitud cómo evolucionará un caso concreto de CDIS a lo largo de muchos años.

“La mamografía es el estándar de oro para la detección y el seguimiento posterior o vigilancia activa del CDIS”, señala la Dra. Giron. “No permite predecir qué pacientes tienen más probabilidades de experimentar una progresión del propio CDIS o una evolución hacia una enfermedad invasiva”.

Por eso, los investigadores están estudiando métodos adicionales para distinguir entre casos de CDIS de bajo riesgo y de alto riesgo.

Estos métodos incluyen pruebas moleculares y genómicas que analizan las características de las células anormales para estimar su comportamiento biológico. Con el tiempo, estas pruebas podrían ayudar a los médicos a determinar con mayor precisión qué pacientes se benefician de la cirugía o la radioterapia y cuáles pueden recibir menos tratamiento de forma segura.

Se prevé que Baptist Health Cancer Care participe en un nuevo ensayo clínico para evaluar si la prueba de biofirma “DCISionRT” puede ayudar a orientar las decisiones sobre la radioterapia en casos de CDIS., según el Dr. Zeidan. DCISionRT es una prueba genómica avanzada de evaluación de riesgos para pacientes diagnosticadas con CDIS.

De un Enfoque Estándar a una Conversación Personalizada

Las investigaciones recientes no establecen la vigilancia activa como la opción adecuada para todas las pacientes con CDIS. Por el contrario, refuerzan un principio cada vez más importante en la atención del cáncer de mama: un mismo diagnóstico puede conllevar distintos niveles de riesgo para distintas pacientes.

Las decisiones sobre el tratamiento pueden involucrar a un cirujano del seno, un radiooncólogo, un oncólogo médico, un radiólogo y un patólogo. Cada especialista aporta información sobre la enfermedad y los posibles beneficios y riesgos de los distintos enfoques.

Las pacientes que consideran la vigilancia activa también deben sentirse cómodas con la realización periódica de pruebas de imagen y con la posibilidad de que hallazgos futuros conduzcan a una biopsia, una cirugía u otro tratamiento.

“La vigilancia continua es importante para ampliar nuestros conocimientos y así determinar con mayor precisión qué pacientes pueden ser monitoreadas de manera segura”, afirma la Dra. Giron. “Estas pruebas de imagen continuas permitirán la detección precoz de cambios que podrían indicar un empeoramiento del CDIS”.

A medida que se disponga de estudios a más largo plazo, los médicos podrán identificar los casos de CDIS de bajo riesgo con mayor exactitud. Por ahora, la evolución de la ciencia está ampliando el debate de la simple pregunta “¿Cómo debe tratarse el CDIS?” a un planteamiento más individualizado: “Cuánto tratamiento necesita esta paciente en particular?”.

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