Un procedimiento pionero: Un paciente enfermo de gravedad recibe radioterapia para tratar un trastorno del ritmo cardiaco

Un procedimiento relativamente nuevo, realizado por primera vez en la Florida por un equipo multidisciplinario de Miami Cardiac & Vascular Institute y Miami Cancer Institute, ha puesto a un paciente cardiaco, enfermo de gravedad de 77 años en camino a una recuperación completa.

El procedimiento llamado radioterapia corporal estereotáctica (SBRT por sus siglas en inglés), también conocido como radioablación, es una tecnología usada frecuentemente para el tratamiento no-invasivo de tumores sólidos. Este utiliza rayos enfocados de radiación guiados por imágenes y es un tratamiento de radioterapia oncológica estándar en Miami Cancer Institute.

Anteriormente, un equipo de especialistas de la Facultad de Medicina de Washington University en St. Louis, había utilizado SBRT para tratar exitosamente una arritmia cardiaca potencialmente mortal conocida como taquicardia ventricular, o VT por sus siglas en inglés. Antes de realizar este procedimiento pionero, el equipo de Baptist Health consultó con sus colegas de Washington University.

SBRT es bastante común en el campo de la oncología radioterápica, según explicó Rupesh Kotecha, M.D., oncólogo radioterápico y jefe de radiocirugía en Miami Cancer Institute. “Hacemos esto para cientos de pacientes con una variedad de tumores en el cuerpo. Podemos usar la radioterapia corporal estereotáctica para administrar un tratamiento de radiación de alta precisión. También le llaman radiocirugía estereotáctica – así que es como realizar una cirugía sin el componente invasivo”.

El corazón late normalmente entre 60 y 100 veces por minuto cuando una persona está en reposo. En la mayoría de los pacientes con VT, el corazón late a 150 veces por minuto o más, incluso cuando se está en reposo. VT es un trastorno del ritmo cardiaco, o arritmia, causado por señales eléctricas anormales en las cámaras inferiores del corazón (los ventrículos). Las cámaras inferiores laten tan rápido que se desincronizan de las cámaras superiores, aumentando el riesgo para la muerte cardiaca súbita.

El paciente enfermo en estado crítico, Jose Manuel García, estaba experimentando mareos, alguna falta de aire y episodios recurrentes de desmayos antes de someterse al procedimiento de SBRT, afirmó Mario Pascual, M.D., cardiólogo y electrofisiólogo cardiaco con Miami Cardiac & Vascular Institute. Antes del procedimiento, el equipo de cardiología del Sr. García en Miami Cardiac & Vascular Institute estaba encabezado por Jonathan Fialkow, M.D., director médico auxiliar y Sandra Chaparro, M.D., cardióloga y directora del Programa de Insuficiencia Cardiaca Avanzada del Instituto.

“Este procedimiento es extremadamente revolucionario, tanto en términos de la intersección entre una tecnología que existe generalmente en el mundo de la oncología y también la pericia cardiovascular”, dijo el Dr. Fialkow. “Y además, juntar esas dos disciplinas a través de una tecnología que le ofrece al paciente un mejor resultado con menos invasión y menos recuperación”.

Había que asegurarse que el paciente estuviera completamente estable

“La arritmia surgía con frecuencia y era muy difícil vivir con ella porque hay que medir todo lo que uno hace”, recuerda el paciente, Sr. García. “Y cuando surgen los síntomas, muchas veces hay que llamar a los paramédicos”. Entonces, los miembros del equipo médico se sentaron con el Sr. García y detallaron los beneficios potenciales del procedimiento de radioablación para controlar su taquicardia ventricular.

“Los doctores Pascual y Kotecha ambos me explicaron lo que iban a hacer”, recuerda el Sr. García. “Yo aún tenía algo de miedo porque el procedimiento iba a ser el primero. Pero me lo explicaron en tanto detalle que una vez llegué a mi casa, decidimos hacerlo”.

En las semanas anteriores al procedimiento, el Sr. García tuvo que ser estabilizado con terapias por medicamentos luego de haber experimentado un shock cardiogénico, una condición en la cual el corazón no puede bombear suficiente sangre y oxígeno al cerebro, los riñones y a otros órganos vitales, explica la Dra. Chaparro. Su taquicardia ventricular y su insuficiencia cardiaca congestiva habían contribuido a una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF por sus siglas en inglés) de un 10 por ciento. Un LVEF normal es de un 55 a un 70 por ciento. Durante su procedimiento, el Sr. García tenía que estar médicamente estable y permanecer despierto y alerta para seguir las instrucciones de los médicos.

“Estábamos viéndolo muy frecuentemente en el entorno ambulatorio para asegurarnos que estuviera completamente estable para así poder proseguir con la radioablación”, dijo la Dra. Chaparro. “El procedimiento es asombroso; toma alrededor de 15 minutos. Pero hubo mucha planificación y hubieron muchas reuniones para asegurar que todo estuviera en el lugar correcto porque, obviamente, éste era el primer caso”.

El procedimiento raramente se realiza a nivel mundial

Aplicar radioablación a un paciente cardiaco con taquicardia ventricular aún se realiza raramente en los Estados Unidos y a nivel mundial, según los doctores Kotecha y Pascual quienes encabezaron el equipo que realizó el pionero procedimiento de SBRT. Elliott Elias, M.D., cardiólogo con enfoque en ecocardiografía intervencionista también fue un miembro clave del equipo.

A nivel mundial, un estimado de 30 a 40 pacientes se han sometido a este procedimiento para tratar la taquicardia ventricular. Los pacientes con VT tienen un riesgo extremadamente alto de sufrir la muerte cardiaca súbita, especialmente aquellos pacientes que no hayan respondido a otros tratamientos o medicamentos.

“Cuando hablamos acerca de la muerte cardiaca súbita, eso es la taquicardia ventricular – y es actualmente la causa de muerte número uno en este país”, dijo el Dr. Pascual. “La taquicardia ventricular es muy común. La causa número uno para la taquicardia ventricular es una enfermedad cardiaca subyacente. Así que son pacientes con una cardiomiopatía o un corazón débil o pacientes con enfermedad de las arterias coronarias”.

El enfoque multidisciplinario es crítico

La complejidad de realizar el procedimiento de SBRT en pacientes con taquicardia ventricular nace de la naturaleza multidisciplinaria de dicho procedimiento.

“Administrar radioterapia corporal estereotáctica para una arritmia es algo que se realiza de manera muy infrecuente en el mundo”, dice el Dr. Kotecha. “Eso se debe a que hace falta un buen equipo cardiaco, un buen equipo de imágenes cardiacas y luego hace falta tener un equipo de radioterapia. Los equipos cardiacos y de radioterapia oncológica no interactúan típicamente, y la taquicardia ventricular no es una indicación común para la radioterapia, ya que es una indicación no-maligna. Así que esto verdaderamente requiere la sinergia entre tres servicios”.

Los tratamientos estándares para los pacientes con VT incluyen la implantación de desfibriladores que electrifican al corazón para que vuelva a su ritmo normal. Estos pacientes también son tratados a menudo con procedimientos de “ablación por catéter”, en las cuales un catéter es insertado dentro del corazón y manipulado para crear tejido cicatrizal en la parte dañada del músculo cardiaco que es responsable por el fallo en las señales eléctricas. Sin embargo, una ablación por catéter es invasiva y requiere muchas horas bajo anestesia general. Para muchos pacientes, esta no es una solución permanente. El ritmo cardiaco acelerado regresa en alrededor de la mitad de dichos pacientes.

Un procedimiento ambulatorio con una recuperación rápida

En alto contraste con la ablación por catéter, el SBRT para tratar la taquicardia ventricular es un procedimiento ambulatorio no invasivo que involucra el uso de electrocardiogramas y escanes por tomografía computarizada del corazón de un paciente. Esto ayuda al equipo médico a identificar el origen de la arritmia. Las imágenes del corazón en 3D funcionan como guía para la radioterapia. Los médicos se enfocan en el área del corazón que está causando la arritmia con un solo tratamiento de radioterapia de alta dosis que a menudo toma unos pocos minutos para administrar, y no requiere anestesia ni hospitalización.

El Sr. García se había realizado dos cirugías de corazón abierto antes de hacerse SBRT. La última cirugía había incluido un procedimiento de ablación quirúrgica para tratar de resolver la taquicardia ventricular. Sin embargo, la condición persistía y él seguía tomando medicamentos que no eran para el uso prolongado. “Los medicamentos para la taquicardia ventricular tienen una lista de toxicidades a largo plazo”, dice el Dr. Pascual. “Los pacientes no pueden permanecer en estos medicamentos por muchos años”.

En comparación con la ablación estándar por catéter, el tiempo de recuperación para los pacientes de VT de un procedimiento de SBRT es asombrosamente rápido.

“Si lo comparamos con nuestra ablación estándar por catéter, yo sé que este paciente hubiera requerido una estadía prolongada en la unidad de cuidados intensivos (ICU)”, explica el Dr. Pascual. “Sin embargo, el día que le hicimos SBRT, se levantó de la mesa y lo acompañamos caminando a una habitación donde estuvimos hablando con él por unos 20 minutos para asegurarnos que estuviera bien. Él regresó a su casa y cenó. Desde entonces, ha seguido sintiéndose mejor y mejor. Él no ha experimentado ningún efecto secundario, y tenemos la esperanza de pronto poder quitarle algunos de esos medicamentos anti-arrítmicos para deshacernos de esas toxicidades asociadas con los medicamentos”.

El Sr. García dice que su rápida recuperación comenzó en los momentos después del procedimiento. Y su vida prácticamente ha vuelto a lo normal.

“No lo podía creer. Esto es un milagro”, dice él. “Es una diferencia del día a la noche. Ya no tengo arritmia y la medicina me la están reduciendo lentamente”.

Antes de realizar su procedimiento, el Equipo de Baptist Health consultó con sus colegas de la Facultad de Medicina de Washington University en St. Louis. Ellos habían realizado más de estos procedimientos en pacientes con VT que ningún otro equipo médico en el mundo. “Era tan importante reunirnos con nuestros colegas de Washington University”, dijo el Dr. pascual. “Ellos tenían tanta experiencia con esto. Les presentamos el caso y ellos nos aseguraron que estaban de acuerdo con nosotros. Eso nos fue sumamente útil”.

De ahora en adelante, los equipos de Miami Cardiac & Vascular Institute y Miami Cancer Institute evaluarán a los pacientes de VT que han agotado otros tratamientos y que podrían beneficiarse de este pionero procedimiento.

“Si un paciente puede derivar un beneficio clínico de este tratamiento, entonces el equipo completo de cardiología evaluará a cualquier futuro paciente potencial para asegurar que sería un buen candidato para este procedimiento”, dijo el Dr. Kotecha. “Entonces trabajaremos para juntos desarrollar un plan de radioterapia, como lo hicimos con este primer paciente”.