El diagnóstico y el tratamiento de los aneurismas cerebrales: Los expertos de Baptist Health Miami Neuroscience Institute hablan de los últimos avances

Los avances en el diagnóstico y el tratamiento de los aneurismas cerebrales se han acelerado en los últimos años tanto para el tipo más común, los que se abultan pero no se han reventado , como para el tipo menos común pero más mortal: los aneurismas rotos.

Un aneurisma cerebral es un punto débil o delgado en una arteria del cerebro que se abulta o se abomba y se llena de sangre. El aneurisma abultado puede reventarse o romperse, derramando sangre en el tejido circundante. La rotura de un aneurisma puede causar graves problemas de salud, como infarto cerebral hemorrágico, daños cerebrales, coma y la muerte si no se trata a tiempo.

Michael McDermott, M.D., neurocirujano y ejecutivo médico principal del Baptist Health Miami Neuroscience Institute.

 

En un reciente podcast en inglés de Baptist Health Talk: Doc-to-Doc, los expertos de Baptist Health Miami Neuroscience Institute hablaron de los importantes avances en el diagnóstico y tratamiento de los aneurismas cerebrales. Michael McDermott, M.D., neurocirujano y ejecutivo médico principal del Instituto, entrevistó a Guilherme Dabus, M.D., codirector de neurorradiología intervencionista y subjefe del departamento de neurociencia del Instituto.

La concienciación de la población general sobre los factores de riesgo principales, como el tabaquismo y la hipertensión arterial, junto con los avances en el diagnóstico y el tratamiento de los aneurismas no rotos antes de que se revienten, han contribuido a reducir las tasas de esta condición potencialmente mortal.

"Ahora, hay datos muy interesantes que son muy recientes en la literatura", explicó el Dr. Dabus. "Parece que el número o los incidentes de aneurismas que se revientan está realmente disminuyendo a lo largo de los años. Esta cifra era un poco más alta en la década de los 1980, y ahora aparentemente es un poco más baja, cerca de 7 por cada 100,000 pacientes. La razón de esto - realmente no lo sabemos con seguridad. Podría estar relacionado con los cambios en el estilo de vida, con que se fume menos, por ejemplo, y también con el creciente número de aneurismas que se detectan antes de que se rompan y que han sido tratados".

Los procedimientos mínimamente invasivos, o endovasculares, para tratar aneurismas no rotos suelen consistir en espirales o stents de malla para favorecer la coagulación y cerrar el aneurisma, con una tasa de éxito muy alta. Los dispositivos se colocan a través de un catéter que viaja por un vaso sanguíneo, normalmente desde la ingle o desde la muñeca hasta el cerebro.

Guilherme Dabus, M.D., codirector de neurorradiología intervencionista y subjefe del departamento de neurociencia del Baptist Health Miami Neuroscience Institute.

 

"A lo largo de los últimos 20 años se han producido muchos avances en las espirales endovasculares y otros dispositivos", añade el Dr. Dabus. "Ahora tenemos stents que utilizamos para tratar los aneurismas junto con las espirales. Tenemos globos que utilizamos para remodelar con globos y colocar espirales dentro del aneurisma. También tenemos desviadores de flujo, que es un tipo especial de stent que se coloca en el vaso principal, o en la arteria de la que surgen los aneurismas, y que desvía el flujo sanguíneo fuera del aneurisma y básicamente cura esos aneurismas. Y en realidad nos permite tratar aneurismas que antes no eran realmente posibles de tratar".

He aquí extractos de preguntas y respuestas del podcast Doc-to-Doc con los doctores McDermott y Dabus.

Dr. McDermott: "En primer lugar, ¿podría hablar a la audiencia un poco sobre los distintos tipos de aneurismas y su frecuencia en la población?

Dr. Dabus: "Cuando hablamos de aneurismas intracraneales, hay básicamente dos tipos de presentación. Un aneurisma no roto suele ser un hallazgo incidental. El aneurisma se descubre porque se realiza un estudio de imagen por otras razones, como dolores de cabeza, mareos o pérdida de memoria. Y luego tenemos el tipo que es realmente el más peligroso (los aneurismas rotos), que básicamente es cuando el paciente presenta lo que llamamos una hemorragia subaracnoidea (un tipo de infarto cerebral hemorrágico). Es decir, cuando el aneurisma ha sangrado. Básicamente, la sangre se ha filtrado del aneurisma al cerebro, o a las estructuras adyacentes del cerebro, y se convierte realmente en una emergencia médica que hay que solucionar”.

"Cuando hablamos de los aneurismas que se revientan, la incidencia de éstos es de entre 6 y 12 por cada 100,000 personas. En cambio, la prevalencia de los aneurismas cerebrales en la población es de aproximadamente un 2%. En otras palabras, la mayoría de los aneurismas nunca se rompen.

"Por supuesto, cuando los aneurismas se detectan incidentalmente, muchas veces no causan ningún síntoma. Y cuando los aneurismas se rompen, es decir, cuando la sangre se filtra fuera del aneurisma, muchas veces los pacientes presentan lo que llamamos el peor dolor de cabeza de su vida. El paciente experimenta un dolor de cabeza que nunca antes había sentido. Incluso los pacientes con migrañas saben que es un tipo distinto de dolor de cabeza. A veces, puede estar asociado con otros síntomas neurológicos, debilidad, problemas para hablar, somnolencia. Y algunos pacientes, por desgracia, tienen aneurismas que sangran y no llegan vivos al hospital”.

El diagnóstico de los aneurismas

Dr. McDermott: "Una de las preguntas que surgen está relacionada con las imágenes: Si la angiografía por CT o la angiografía por resonancia magnética, por ejemplo, son tan buenas como la angiografía por catéter convencional para definir la anatomía y ayudar a tomar decisiones sobre el tratamiento de los distintos tipos de aneurismas. ¿Podría comentar esto para algunos de los pacientes que podrían estar escuchando?"

Dr. Dabus: "Las neuroimágenes no invasivas, en particular la angiografía por CT o la angiografía por resonancia magnética, que se realizan básicamente para observar los vasos sanguíneos del cerebro del paciente, ha evolucionado enormemente en los últimos 10 a 15 años, con una capacidad de imagen no invasiva cada vez más buena. Sin embargo, yo no diría que es tan buena como la angiografía por catéter de diagnóstico, que es la forma mínimamente invasiva y la mejor prueba para estudiar los vasos sanguíneos del cerebro. Y lo digo porque también ha habido avances significativos en el propio procedimiento. La angiografía con catéter también se ha vuelto mucho más segura. Hacemos rotaciones en 3D para estudiar mejor los aneurismas o los vasos sanguíneos. Podemos hacer lo que llamamos CT de haz cónico con angiografía de contraste, que en realidad tiene probablemente una de las mejores resoluciones espaciales que se pueden tener. Pero no cabe duda de que la angiografía por CT y la angiografía por resonancia magnética están desempeñando un papel muy importante cuando hablamos de aneurismas intracraneales y la tecnología sigue evolucionando”.

"Esos métodos (la CTA y la MRA) son excelentes métodos de detección. Por ejemplo, si se tienen dolores de cabeza o si se tienen antecedentes de aneurismas, es una forma muy buena de realizar un primer estudio o un seguimiento de los aneurismas. Sin embargo, la angiografía cerebral diagnóstica puede proporcionar más detalles sobre algunos aspectos importantes del aneurisma. Por lo tanto, a veces, antes de decidir realmente si un aneurisma debe tratarse o no, muchas veces acabamos haciendo una angiografía cerebral diagnóstica para entender mejor algunas características del aneurisma y de los vasos cerebrales del paciente con una mayor resolución que a veces la angiografía por CT y la angiografía por resonancia magnética no pueden ofrecernos realmente”.

Opciones de tratamiento

Dr. McDermott: "Hablemos ahora de las opciones de tratamiento, y específicamente en su especialidad, la terapia endovascular. Y tal vez dígale a la audiencia en qué se diferencia el espiral endovascular de la craneotomía para recortar un aneurisma".

Dr. Dabus: "Históricamente, los aneurismas se han tratado con algo que llamamos craneotomía y recorte microquirúrgico del aneurisma, en el que básicamente el neurocirujano hace una craneotomía y coloca un clip en el aneurisma. Abre el hueso, entra en los espacios del cerebro y coloca un clip que prácticamente estrangula el cuello del aneurisma y bloquea por completo el flujo sanguíneo al aneurisma utilizando un clip de titanio. Con la evolución de los dispositivos y las técnicas, básicamente los procedimientos endovasculares se convirtieron en una opción muy importante, y en varios centros, la primera opción para el tratamiento de los aneurismas intracraneales. Básicamente, endovascular significa que el aneurisma se trata desde el interior del vaso sanguíneo, con un enfoque mínimamente invasivo. Lo que hacemos es colocar un catéter, que es un tubo delgado de plástico que pasa por la ingle o por la muñeca del paciente, y navegamos con microcatéteres hasta el aneurisma, y tratamos los aneurismas con varios dispositivos distintos que tenemos disponibles hoy en día.

"El primer dispositivo era un dispositivo que llamamos un espiral, que es básicamente una bobina de platino que se inserta a través de pequeños tubos y básicamente bloquea el flujo que va al aneurisma. Y esto se desarrolló inicialmente a principios de los años 90... de hecho fue aprobado por la FDA en el 1995. Así que, desde el 1995, estamos tratando el aneurisma a través de medios endovasculares, que es algo mínimamente invasivo, menos invasivo que la cirugía abierta. Y esa es su ventaja principal”.

"Los avances en el campo endovascular en los últimos 20 o 30 años han sido realmente tremendos. Y nos permiten tratar a pacientes que incluso hace 5 o 10 años no se trataban o no podíamos tratar. Eso ha sido realmente maravilloso para nuestros pacientes".

La urgencia de los aneurismas rotos

Dr. McDermott: "Para nuestra audiencia, sólo para que sepan lo potencialmente grave que puede ser la rotura de un aneurisma. Muchos pacientes que sufren la rotura de un aneurisma experimentarán una muerte súbita y no llegarán vivos al hospital. Otro 20% morirá por una nueva hemorragia o por complicaciones durante la estancia en el hospital; y un 20% sufrirá algo llamado vaso espasmo cerebral, un estrechamiento de los vasos sanguíneos por la irritación causada por la sangre subaracnoidea. Y el 20% acabará con algo llamado hidrocefalia, obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo o drenaje que requiere una derivación. Así, cuando se tiene un paciente con un aneurisma roto, ¿con

qué rapidez se procede al tratamiento endovascular tras el ingreso del paciente en el hospital con una hemorragia subaracnoidea aguda?"

Dr. Dabus: "Cuando nos enfrentamos a un aneurisma que se ha roto (ha sangrado dentro del cráneo), lo primero que hay que hacer es asegurarse de que se alivie la presión dentro del cráneo. Si el paciente tiene lo que llamamos hidrocefalia, normalmente hay que colocar un catéter a través del cráneo, y normalmente lo hace un neurocirujano para aliviar la presión dentro de la cabeza. Y luego se suele tratar el aneurisma, o lo que llamamos asegurar, lo antes posible, normalmente dentro de las primeras 24 horas después de la hemorragia, de modo que se reduzcan notablemente las posibilidades de que se produzcan nuevas hemorragias. Ese es nuestro objetivo”.

"Básicamente, si el paciente llega en la madrugada, probablemente se le estabilizará durante la noche y se le tratará a primera hora de la mañana, a veces, dependiendo de la situación, incluso antes. La mayoría de las veces el aneurisma se asegura en las primeras 24 horas. Una de las cosas importantes también es que muchos de estos pacientes tienen otros factores de riesgo de rotura de aneurisma, como la hipertensión, el tabaquismo y los antecedentes familiares. Y eso también influye a la hora de hablar de las posibilidades de que esos pacientes tengan un buen resultado después de la hemorragia subaracnoidea".